As operadoras de saúde e planos de autogestão, que investiram em atendimento primário de saúde e prevenção, conseguiram alcançar bons resultados financeiros em 2022. Enquanto 43% das operadoras médico-hospitalares fecharam o ano com prejuízo operacional acumulado de R$ 11,5 bilhões, o segmento das administradoras de benefícios lucrou R$ 555,57 milhões, e foi o único que registrou lucro no setor.

Mas o que gerou essa crise entre os planos de saúde tradicionais? Analisando o setor como um todo, é possível verificar que as operadoras que continuam atuando de modo tradicional, com serviços de prateleira, no qual o usuário escolhe o que tem e o que não tem que fazer, não estão mais atendendo aos acionistas, e isso devido a sinistralidade que tem aumentado significativamente.

Ao avaliar a atuação das empresas que investiram em atendimento primário de saúde e prevenção, é possível verificar que elas conseguiram alcançar bons resultados. Algumas healthtechs, como a Plano Brasil Saúde, por exemplo, especializada em gestão de saúde corporativa, tem obtido crescimento muito forte. Encerrou o ano de 2021 com 4.966 vidas, 2022 com 13.331 vidas e no início de 2023 está com 15 mil vidas. Ao final deste ano pretende finalizar atingir 40 mil vidas e chegar a 60 mil vidas em 2024.

Com a sinistralidade controlada a receita da Plano Brasil também cresceu, passando de R$ 3 milhões para R$ 12 milhões, resultando em uma taxa de resolução de 82% e o ticket médio de R$ 172,00, ou seja, conseguiu controlar, na parte ambulatorial, o sinistro da massa que está que está sendo atendida.

Estimativas do setor mostram que 20% dos usuários de planos de saúde vão gastar 80% dos recursos, o que tem provocado o aumento da sinistralidade. Portanto o ideal é focar nesses 20%, visando evitar que estes usuários fiquem ainda mais doentes. Para atingir esse objetivo o Médico da Saúde da Família é a melhor opção. Este modelo traz benefícios não só para o usuário, mas também para a empresa que terá menos absenteísmo, e para o plano de saúde, com uma sinistralidade menor, contribuindo com o sistema e reduzindo os desperdícios. 

Outra medida para controlar a sinistralidade hospitalar, adotada pelo Plano Brasil Saúde, são as Unidades Resolutivas de Saúde. Estas unidades visam evitar os eventos adversos em unidades de emergência, onde as operadoras perdem o controle do usuário, que fica suscetível ao que as emergências vão fazer, bem como com as condutas que as unidades de hospitais da rede credenciada vão adotar.

Nesses casos, o atendimento ao usuário é como se fosse um cheque em branco que a operadora coloca na unidade hospitalar, perdendo o controle da estrutura para segurar os custos de sinistralidade. O objetivo destas unidades é trabalhar sem desperdício, prestar um atendimento justo e correto para a saúde do beneficiário, trazendo mais produtividade para o sistema.